Nurmon Autopurkaamo Oy

VALTAKIRJA

Täten valtuutan alla mainitun henkilön luovuttamaan ko. ajoneuvon Nurmon Autopurkaamon romutettavaksi.

Auton omistajan tiedot

Nimi __________________________________
Henkilötunnus __________________________
Yhteystiedot (puh.) ______________________

Luovuttajan tiedot

Nimi __________________________________
Henkilötunnus __________________________
Yhteystiedot (puh.) ______________________

Auton tiedot

Merkki ja malli __________________________
Rekisterinumero ________________________


Paikka ja aika ____________________________

Allekirjoitus ______________________________